第 1 章 膝关节内侧和前侧解剖一、膝关节内侧解剖 膝关节内侧由数层结构构成，共同完成关节稳定和运动功能 [39, 59-61]。但是编者们对于膝关节的解剖术语和描述有时模棱两可，容易使读者困惑。为了进一步理解膝关节内侧各项结构的联系，学者们又提出了两项分类或描述方法：一个是分层方法 [57]，描述每个结构之间的定性关系 [35]；另一个方法更注重定量描述各结构的起止点。这一章将会对两种方法加以介绍，不过重点在确切的解剖关系，相比分层方法来说，解剖关系有利于更为详尽地理解结构。 膝关节内侧分层结构 Warren 和 Marshall 提出了膝关节内侧解剖结构的三层描述方法 [57]。在此方法中，第 1 层包括深筋膜或股筋膜；第 2 层包括内侧副韧带浅层（superficial medial collateral ligament，SMCL）、内侧支持带和内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）；第 3 层包括内侧副韧带深层（distal medial collateral ligament，DMCL）和关节囊（图 1-1）。本章中，作者采用术语内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）而非胫侧副韧带，因为前者在英文文献中最为常用。在防止内侧髌韧带轻度松弛中具有重要作用的内侧结构包括 MPFL [2, 19, 20] 和内侧髌板韧带，后者起自髌骨下 1/3，止于内侧半月板前部，与内侧脂肪垫伴行。髌骨内侧支持带和所谓的内侧髌胫韧带（前关节囊的加厚部分，起自髌骨下端，止于胫骨前内侧）是已知的支持结构。然而，在提供髌骨稳定性方面其作用不甚显著。分层方法的重要性在于，膝关节内侧的韧带和软组织结构并非互不影响，即并非像 SMCL 一样的独立结构，而是在组织平面上的纤维交错 [57]。这种定性描述可以帮助理解各项结构的空间位置关系，以及其对膝关节功能的作用机制 [63]。对各项结构起止点的准确测量对理解量化解剖同等重要。既往研究中，学者们对膝关节内侧复合体的阐述简化了软组织在骨端的止点及其他结构，但是却导致不同结构的起止点、走行对比的困难 [6, 7, 15, 21, 37, 52, 57]。LaPrade 与同事 [35] 发表了详细的定量测量方法，方便我们对膝关节内侧解剖的理解（图 1-2 和图 1-3）。 1. 第 1 层：深筋膜 第 1 层（图 1-1）由深筋膜构成，近端起自股四头肌，后方起自腓肠肌双侧头，覆盖腘窝，远端止于缝匠肌和缝匠肌筋膜。从正面看，第 1 层在 SMCL 前方约 2cm 处与第 2 层汇合 [57]。从下方看，深筋膜延续为缝匠肌筋膜，止于胫骨骨膜。第 1 层和第 2 层在 SMCL 水平是独立存在的，有大面积瘢痕组织时除外。股薄肌腱和半腱肌腱是位于第 1 层和第 2 层之间的独立结构，易于从中分离。而 Warren 和 Marshall 认为，少数情况下，股薄肌腱和半腱肌腱会在止于胫骨之前与第 1 层的纤维在前方混合 [57]。见图 1-4，解剖结构与作者们的临床经验契合，因为第 1 层会与半腱肌腱和股薄肌腱在胫骨止点处汇合。然而从后方来看，又通常独立存在。因此，笔者建议在前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建取肌腱时在前胫骨嵴的内后方 2～3cm 更易找到股薄肌和半腱肌腱，肌腱显露更清晰，容易找到胫骨止点，方便获取优选长度的肌腱。
占位居中
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