乳腺MRI诊断学 程流泉 科学出版社现货直发
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9787030567918
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作者:
程流泉，龙莉艳
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出版社:
科学出版社
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ISBN:
9787030567918
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出版时间:
2020-01
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装帧:
平装
-
开本:
16开
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ISBN:
9787030567918
-
出版时间:
2020-01
上书时间2022-11-17
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商品描述：
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商品参数
乳腺MRI诊断学
曾用价
230.00
出版社
科学出版社
版次
1
出版时间
2018年03月
开本
16
作者
无
装帧
圆脊精装
页数
0
字数
708000
ISBN编码
9787030567918
内容介绍
本书介绍了乳腺MRI的检查与诊断，内容包括乳腺MRI的临床适应证、乳腺疾病的临床概述、乳腺MRI的检查技术、BI-RADS的字汇解析和分类诊断等。
目录
目录 CONTENTS
**章 乳腺MRI的临床适应证 1
**节 诊断与筛查 1
第二节 术前评估 32
第三节 治疗后评价 45
第二章 乳腺影像的临床基础.76
**节 乳腺的解剖与生理 76
第二节 乳腺的病理概述 89
第三节 乳腺疾病的活检 144
第四节 乳腺疾病的外科治疗 147
第五节 乳腺癌的放射治疗、化学治疗与内分泌治疗 155
第三章 乳腺MRI检查技术162
**节 乳腺MRI检查的基本要求与准备 162
第二节 DWI扫描与ADC值测量 168
第三节 T2WI与T1WI扫描 181
第四节 动态增强扫描与后处理 187
第四章 BI-RADS MRI字汇解析 213
**节 纤维腺体组织类型 220
第二节 背景实质强化 225
第三节 点状强化 237
第四节 肿块 242
第五节 非肿块样强化 258
第六节 时间信号曲线（TIC） 279
第七节 不强化肿块、含脂肪的病灶、假体 290
第八节 伴随征象 290
第九节 病灶的综合判断 291
第五章 BI-RADS MRI分类诊断306
**节 BI-RADS分类评估与处理建议 306
第二节 BI-RADS分类评估的MRI诊断指标 332
第三节 积分分类方式的诊断效能验证 375
第六章 磁共振成像的基本原理 380
**节 磁共振现象 380
第二节 脉冲序列 384
第三节 磁共振信号的病理生理基础 389
第四节 磁共振造影剂 392
第五节 乳腺磁共振检查的注意事项 394
参考文献 395
在线试读
**章 乳腺MRI 的临床适应证
乳腺MRI 的应用推广，与其说是医疗经济问题，不如说是技术差别和理念的问题。经过10 余年的技术改进和临床应用研究，MRI 对乳腺疾病的诊断价值基本达到共识，总的趋势是MRI 在乳腺癌诊疗过程中的作用越来越受到重视，甚至不可或缺。在综合各种学术组织的文献荟萃、指南、共识和评论的基础上，笔者将乳腺MRI 的临床适应证按照诊断与筛查、术前评估、治疗评价三个任务进行阐述，目的是让放射科医师明确乳腺MRI 的检查目的，为临床诊疗提供针对性的服务，同时让临床医师了解MRI 在乳腺疾病诊疗中的作用，合理利用MRI 提供的信息。
**节 诊断与筛查
用MRI 进行乳腺疾病的诊断与筛查的任务包括：①鉴别诊断，对临床触诊（clinical breast examination， CBE）、超声（ultrasound，US）和乳腺X 线摄影（X-ray mammography，XMG，俗称钼靶）不能确诊或诊断意见不一致的病灶进一步明确诊断；②筛查，指对具有高危乳腺癌患病因素的群体用MRI 筛查；③隐匿癌排查，对腋窝出现淋巴结转移而US、XMG 未能确定病变的隐匿性病例进行排查；④引导活检，对US 和XMG 不能定位的病灶在MRI 引导下活检以明确诊断。
一、乳腺疾病的鉴别诊断
对病灶进行诊断和鉴别诊断是影像学诊断的基本工作任务。乳腺的影像检查措施主要是XMG、US和MRI，其他的如红外线成像、CT 和核医学检查都没有足够的敏感性和特异性，或因辐射问题而不能成为临床常规选择。XMG、US 和MRI 成像原理不一样，因此显示的内容也不一样，各有优势和不足。2005年，国际专家共识将MRI 作为“当CBE、XMG 和US 不能明确或诊断意见不一致或不确定、无法完成引导定位和活检时的诊断措施”，但是在2009 年的共识内容中此条款被删除，因为没有足够的循证医学证据支持在XMG 和US 不能确定病灶、无法引导活检的条件下进行乳腺MRI 检查的必要性。而在笔者看来，这一点正是选择MRI 进一步检查的可操作性依据，是临床医师面对US 和XMG 不同诊断结论报告时的合理选择，笔者将其细化为表1-1。国外不选择MRI 作为乳腺疾病诊断措施的一个主要原因是卫生经济因素，在国内由于MRI 收费并不高，如果在US 与XMG 不确定的情况下选择乳腺活检或手术，可能导致病灶被高估而带来过度处理，同样也是医疗损失。无论是从医疗创伤还是卫生经济角度，MRI 都应该是一个更合理的选择。但是，没有足够的循证医学和卫生经济学证据将MRI 上升为筛查措施，因此笔者仍然保留此内容作为乳腺MRI 检查的适应证，并简化表达为“刀下留乳二阶筛查”，即在US 和（或）XMG 拟进行活检或切除之前用MRI 进行再确认，使临床医师把握乳腺MRI 适应证更具有可操作性的执行参考。根据笔者的研究数据和临床经验，将乳腺影像检查的路径归纳如图1-1。
表1-1 推荐选择MRI 作为鉴别诊断的参考
图1-1 乳腺影像检查措施的选择路径
当CBE 发现乳腺溢液或扪及肿块等需要影像学检查时，55 岁以下患者建议**US 而非XMG，55 岁以上患者可以考虑**XMG，这是由55 岁以下患者致密型和多量混杂型纤维腺体占80% 以上的数据决定的。检查过程中，如果XMG 检查提示为致密型或多量混杂型纤维腺体时，改用US 或直接选择MRI；US 和XMG 评价为3 类或以上时，无论是基于鉴别诊断还是术前评估目的，均建议MRI 检查
（一）乳腺X 线摄影
依靠组织的X 线衰减差异成像，是单一参数成像，是乳腺组织密度在单个方向的投影叠加，图像灰阶度由组织密度和厚度共同决定。多数情况下，纤维腺体组织和肿瘤实质的密度十分接近，其对比差异不足以被分辨，只有在脂肪背景衬托下可以突出显示；而肿瘤在XMG 能被检出的一个关键因素是厚度差异，即肿瘤组织相对致密，但是在致密型和多量混杂型腺体类型中，纤维腺体组织密度会掩盖肿瘤而导致漏诊，或者正常的腺体组织重叠形成肿瘤假象，这些因素从成像原理的角度形成了XMG的假阴性和假阳性表现（图1-2~ 图1-7）。在XMG 的诊断中，钙化密度显著高于纤维腺体和脂肪，因而钙化及其形态也就成为XMG 诊断的关键线索之一，但是钙化现象并非肿瘤独有，更非恶性肿瘤的特征，仅凭钙化来判断病灶良恶性的观念应该摒弃，更不能以钙化作为手术切除的指标之一。数字乳腺断层摄影（digital breast tomothynthesis， DBT）及锥形束CT（cone-beam CT， CBCT）可以降低厚度的干扰，从笔者会诊的经验看，可以显著改善病灶的显示，但是无法改变组织自身的密度差异，遇到等密度的病灶仍然存在分辨困难，可能需要借鉴MRI 的增强模式，其临床应用效能有待进一步的观察论证。在XMG 与MRI 的比较方面，笔者总结了一组138 个病灶的MRI 和XMG 的匹配对照研究，MRI 和XMG 分别由2 名医师各自独立评价，两者的符合情况见表1-2。两者分类诊断一致率为27.5%（38/138），其中可追溯到病理证实的34 个病灶，病理检查“良性—危险—恶性”与“≤ 3 类—4 类—5 类”的匹配符合率MRI 为94.1%（32/34），XMG 为67.6%（23/34）；以MRI 发现的病灶为参照，XMG 的假阳性率和假阴性率均接近10%。
（二）超声
超声依靠组织回声差别进行成像，不同组织的超声回声特性是不同的，液体、脂肪、纤维腺体、钙化等在图像上形成灰阶的低回声、中等回声、高回声及声影等。US 是一种断层成像方式，可以用探头对目标组织进行逐层扫描分辨，具有更好的空间定位和实时成像能力，是引导穿刺活检的**措施。当肿瘤组织和纤维腺体组织缺乏回声差别时，也存在对比分辨困难，因而US 也在引进对比剂以改善对比差异。与MRI 比较，US 主要是非肿块强化（non-mass enhancement，NME）的回声对比差异分辨不足而难以检出，或者无法分辨肿块周围的非肿块强化成分而低估病变范围（图1-8~ 图1-10），这是US 和XMG 漏诊和低估病变的主要原因。龚良庚与笔者合作回顾性统计分析80 例NME 类病灶的MRI、US 和XMG 的诊断效能（表1-2，表1-3），病理证实良性病灶29 例，恶性病灶51 例。如果单纯统计漏诊，XMG 报告阴性43 例，漏诊率53.8%，其中恶性病灶漏诊20 例（39.2%），良性病灶漏诊23 例（79.3%）；US 报告阴性16 例，漏诊率20%，其中恶性病灶漏诊6 例（11.8%），良性病灶漏诊10 例（34.5%）。MRI 对NME 病变的良恶性预测的敏感性为90.2%，特异性为72.4%，准确性为83.75%。MRI 与XMG 和US 的对病变的显示差异从XMG、US 和MRI 的BI-RADS 字汇分类中可以更好地理解（表1-4），NME 在US 没有对应的描述词汇，在XMG 可见表现为结构扭曲、不对称密度，不足以定性诊断。随着技术改进，US 开始向多参数成像方式发展，如彩色多普勒检测血流、组织弹性成像、超声造影，提供组织的多模态信息，显著地改进了超声的成像和诊断效能。三维超声的出现也使乳腺超声的扫描摆脱个体差异，向标准化发展，提高了超声诊断的效能。
图1-2 XMG 的密度与厚度
通过MRI 与XMG 的配对分析，XMG 显示左侧乳腺乳头后方簇集样分布的钙化和腋窝的淋巴结边缘部分钙化（A），是通过组织自身的密度差别对比显示的。内下象限的不规则肿块（B-D）是因为肿瘤实质的厚度差异显示的，对应MRI 显示的类圆形肿块部分；MRI显示的肿块周围的非肿块样强化成分（E-G）因为没有密度和厚度差异在XMG 上则无法显示，也就无法准确界定病灶的大小、边界和分期。MRI 也不是通过肿瘤和纤维腺体的自身对比差异显示病灶的，在平扫的T1WI 和T2WI 上也缺乏对比分辨而无法显示肿瘤（H、I），通过注射对比剂凸显肿瘤和纤维腺体的血供差异可显示病灶及其形态。在定性诊断上，XMG 报告簇集样钙化为5 类，肿块为4 类；而MRI 报告肿块与非肿块样强化为5 类，对应簇集样钙化为2 类（囊肿）。病理检查示：左侧乳腺浸润性乳腺癌，合并周围弥漫导管内癌；乳头后方积乳囊肿。在病灶定性和肿块范围的界定方面，XMG 和MRI 存在明显的差别
图1-3 XMG 显示的乳腺癌
在脂肪型纤维腺体背景下，右侧乳腺肿块的形态及毛刺等细小结构显示清晰（A），其形态学特征与MRI 接近（B-F），MRI 可见不规则环形强化的肿块，周围毛刺。一般认为，在脂肪型纤维腺体背景下，XMG 与MRI 对病灶的显示和诊断接近
图1-4 XMG 乳腺癌灶被遮盖
在混杂型纤维腺体背景中，XMG 未能显示任何病灶（A、B）。MRI 显示左侧乳腺不规则小肿块（C、D），直径8mm，高分辨率成像显示病灶边缘有毛刺征象，DCE-TIC 平台型，判读为BIRADS 5 类。但是病灶太小，即使在MRI 图像引导下超声靶扫描亦不能显示病灶。手术根据MRI 提供的位置盲切，病理检查在相应位置找到浸润性导管癌
图1-5 XMG 假阳性
患者47 岁，临床诊断乳腺增生。XMG 显示左侧乳腺外上象限不规则肿块（A、B），报告BI-RADS 4 级，建议MRI 检查。MRI显示左侧乳腺（C、D）外上局限性腺体增多，形成XMG 上的|假肿块征象。乳腺内多发的点状强化，BI-RADS 3 级，建议随访观察
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